Darmowy wzór · dokument 4 z 7

Kwestionariusz PAR-Q po polsku

Siedem pytań TAK/NIE o gotowość do wysiłku, dane uzupełniające o chorobach i lekach oraz oświadczenia podopiecznego. Wpisz swoje dane, a potem wydrukuj albo zapisz jako PDF.

Za darmo · bez rejestracji · dane zostają w przeglądarce

Twoje dane w dokumencie

Pola są opcjonalne. Puste zostaną na wydruku jako linia do wpisania długopisem.

Dane zostają w tej przeglądarce, nic nie wysyłamy.

Zbieraj akceptacje online w Trensio

Podopieczny akceptuje dokumenty z telefonu przez jeden link, a Trensio zapisuje datę i wersję każdej zgody.

Wypróbuj 14 dni za darmo

Usługodawca (Administrator danych)

Nazwa działalności lub imię i nazwisko
Adres
NIP: numer NIP
E-mail: adres e-mail

Bezpieczeństwo · wywiad zdrowotny

Kwestionariusz zdrowotny (PAR-Q) i oświadczenia

wstępna ocena gotowości do aktywności fizycznej; odpowiedzi udzielane są interaktywnie w aplikacji


Ten dokument stanowi referencyjną treść kwestionariusza. W aplikacji Podopieczny udziela odpowiedzi (TAK/NIE oraz dane uzupełniające), które są zapisywane w jego profilu jako dane o stanie zdrowia - dlatego nie sprowadza się on wyłącznie do akceptacji, lecz wymaga wypełnienia.

Część A. Pytania PAR-Q

Każde pytanie ma dwie możliwe odpowiedzi: TAK albo NIE (odpowiedź wymagana na każde).

  1. Czy lekarz kiedykolwiek stwierdził chorobę serca i zalecił aktywność fizyczną wyłącznie pod nadzorem lekarza?
  2. Czy odczuwasz ból w klatce piersiowej podczas aktywności fizycznej?
  3. Czy w ciągu ostatniego miesiąca występował ból w klatce piersiowej w spoczynku?
  4. Czy zdarza Ci się tracić równowagę z powodu zawrotów głowy lub czy kiedykolwiek utraciłeś/aś przytomność?
  5. Czy masz problem z kośćmi lub stawami (np. kręgosłupa, kolana, biodra), który może się nasilić wskutek aktywności fizycznej?
  6. Czy przyjmujesz leki na nadciśnienie lub chorobę serca?
  7. Czy znasz jakikolwiek inny powód, dla którego nie powinieneś/powinnaś podejmować aktywności fizycznej?

Interpretacja: odpowiedź TAK na którekolwiek pytanie oznacza zalecenie konsultacji lekarskiej przed rozpoczęciem treningów i - w razie potrzeby - przedstawienia zaświadczenia o braku przeciwwskazań do wysiłku fizycznego. Odpowiedzi NIE na wszystkie pytania sugerują gotowość do stopniowego rozpoczęcia aktywności.

Część B. Dane uzupełniające (podawane w aplikacji)

  1. Przebyte lub obecne choroby, urazy, operacje.
  2. Przyjmowane leki.
  3. Alergie i inne istotne informacje zdrowotne.
  4. Informacja o ciąży (dotyczy kobiet) wraz z ewentualną zgodą lekarza na ćwiczenia.

Część C. Oświadczenia Podopiecznego

  1. Podane informacje są zgodne z prawdą i udzielone dobrowolnie.
  2. Zatajenie informacji o stanie zdrowia może zagrażać bezpieczeństwu i zwalnia Trenera z odpowiedzialności za skutki takiego zatajenia w zakresie dopuszczalnym przez prawo.
  3. Podopieczny zobowiązuje się niezwłocznie informować Trenera o każdej zmianie stanu zdrowia mającej wpływ na bezpieczeństwo treningu.
  4. Podopieczny podejmuje aktywność fizyczną na własną odpowiedzialność, adekwatnie do stanu zdrowia.

Dane z niniejszego kwestionariusza stanowią dane o stanie zdrowia i przetwarzane są na podstawie wyraźnej zgody (dokument nr 3) oraz zgodnie z Klauzulą informacyjną (dokument nr 2).

Wersja 1.0 · wzór z trensio.pl

Kiedy go potrzebujesz

Kwestionariusz PAR-Q

Podopieczny wypełnia go przed pierwszym treningiem i ponownie, gdy zmieni się jego stan zdrowia. Odpowiedź TAK na którekolwiek pytanie oznacza zalecenie konsultacji lekarskiej przed treningami. Odpowiedzi to dane o zdrowiu, więc najpierw zbierz zgodę na ich przetwarzanie.

Komplet dokumentów jednym linkiem

Podopieczny akceptuje umowę, RODO i PAR-Q z telefonu. Trensio zapisuje datę i wersję każdej zgody, a rejestr pobierzesz jako PDF.

14 dni za darmo · bez karty · anuluj kiedy chcesz